2021年6月10日，山西省忻州市代縣大紅才礦業有限公司（以下簡稱“大紅才鐵礦”）發生重大透水事故，造成13人死亡，直接經濟損失3935.95萬元。

一、事故單位基本情況

大紅才鐵礦為民營企業，設計生產能力90萬噸/年，分為Ⅰ（35萬噸/年）、Ⅱ（25萬噸/年）、Ⅲ（30萬噸/年）三個獨立采區。事故發生在Ⅰ采區，為基建礦井。大紅才鐵礦將Ⅰ采區生產建設轉包給浙江蒼南順興礦業有限公司、陜西耀杰建設集團有限公司和陜西弘德建筑工程有限公司3家單位，并委托山西震益工程建設監理有限公司負責工程監理。

二、事故直接原因

大紅才鐵礦違規開采主行洪溝下方保安礦柱，造成主行洪溝塌陷，降雨沿坍陷坑進入采空區，與1320米水平未徹底治理的采空區積水相匯，積水量迅速增加，水壓增大，突破違規在1310米水平采礦作業與1320米水平采空區之間的薄弱巖層，導致透水事故發生。

三、事故暴露出的主要問題

1.長期以“基建”名義違法組織生產。大紅才鐵礦不按設計要求施工，擅自打開廢棄封堵硐口，任意開掘采礦工作面，違規開采保安礦柱，長期以采代建、超能力生產。

2.違規冒險組織作業。早在2020年8月該礦就發現1348米水平和1320米水平采空區積水存在重大隱患，雖然進行了治理但治理不徹底，隱患未消除，事故發生前發現透水征兆后仍未治理，冒險組織作業。

3.安全管理混亂，層層轉包分包。未建立安全生產管理組織機構，違規將井下采掘作業承包給多個施工單位，而后再轉包，對承包單位轉包分包不管理，現場管理混亂，井下5個工隊交叉作業，多達21個采掘頭面；火工品使用管理不規范。

4.承包、監理單位履職不到位。浙江蒼南縣順興礦業有限公司、陜西弘德建筑工程有限公司和陜西耀杰建設集團有限公司3家單位均向不具備安全生產條件的個人出租資質證書，對項目施工單位工作疏于管理。其中，浙江蒼南縣順興礦業有限公司大紅才鐵礦項目部違規層層轉包、違規施工、違法采礦；陜西弘德建筑工程有限公司項目部違規開采保安礦柱。山西震益工程建設監理有限公司未按監理規范要求進行監理，致使整個基建施工未按基建初步設計和安全設施設計要求施工。

5.地方黨委政府及相關部門履責不到位。忻州市政府汲取山東笏山金礦“1·10”爆炸事故教訓不深刻，對全市開展安全生產檢查活動督促落實不力。代縣縣委、縣政府落實地方黨政領導干部安全生產責任制不到位，未嚴格督促相關部門依法履行監管職責。忻州市、代縣應急管理部門對大紅才鐵礦監管不到位，對該礦基建期間長期以采代建、超能力超定員生產、轉包分包等問題失察。

四、調查處理情況

事故共對52名相關責任人員進行追責問責。其中，大紅才鐵礦實際控制人、法定代表人、總經理、總工程師、礦長及浙江順興礦業大紅才鐵礦項目部實際控制人、生產經理、項目部經理等15人已被公安機關采取強制措施;大紅才鐵礦采區爆破員等3人被公安機關采取行政拘留;代縣應急管理局峨口安全生產工作站站長、副站長，山西震益建設工程監理公司法定代表人、業務副總經理、項目負責人、陜西弘德建筑工程公司項目負責人等6人移交司法機關處理;浙江蒼南縣順興礦業公司法定代表人、陜西弘德建筑工程公司法定代表人、忻州同力爆破公司項目部經理等3人給予行政處罰；忻州市政府黨組成員、一級巡視員（原副市長）、市人大常委會副主任（原代縣縣長）、代縣縣委書記、縣長、常務副縣長、忻州市應急管理局局長、忻州市公安局民爆支隊負責人、代縣公安局四級高級警長和山西中條山工程設計研究院2名事業單位人員等共計25名公職人員給予黨紀政務處分。

對大紅才鐵礦罰款560萬元，吊銷《爆破作業單位許可證》、《民用爆炸物品購買許可證》，納入聯合懲戒對象和安全生產不良記錄“黑名單”管理；對浙江蒼南縣順興礦業有限公司、陜西弘德建筑工程有限公司分別罰款300萬元，吊銷《建筑業企業資質證書》、建筑施工《安全生產許可證》、金屬非金屬礦山采掘施工作業《安全生產許可證》，納入聯合懲戒對象和安全生產不良記錄“黑名單”管理；對陜西耀杰建設集團有限公司罰款8萬元，吊銷《建筑業企業資質證書》、建筑施工《安全生產許可證》、金屬非金屬礦山采掘施工作業《安全生產許可證》，納入聯合懲戒對象；對山西震益工程建設監理有限公司罰款300萬元，吊銷資質，納入聯合懲戒對象和安全生產不良記錄“黑名單”管理；對忻州同力爆破工程有限公司罰款60萬元。對山西瑞源礦業投資有限公司給予警告并處罰款3萬元，對主要負責人罰款1萬元；責成忻州市委市政府、代縣縣委縣政府分別向山西省委省政府、忻州市委市政府作出深刻檢查。

案例二：青海省海北州西海煤炭開發有限責任公司柴達爾煤礦“8·14”重大潰砂潰泥事故案例

2021年8月14日，青海省海北州西海煤炭開發有限責任公司柴達爾煤礦發生重大潰砂潰泥事故，造成20人死亡，直接經濟損失5391.02萬元。

一、事故基本情況

柴達爾煤礦隸屬于青海省汽車運輸集團西海煤炭開發有限責任公司（以下簡稱“西海煤炭公司”），核定生產能力90萬噸/年。原為露天開采，2009年至2018年8月，西海煤炭公司對該區域上部露天采坑進行了回填治理。事故發生時為井工開采，主采煤層M1，煤層傾角60度～70度，平均厚度53.4米，屬急傾斜特厚煤層。礦井水文地質類型中等，正常涌水量57.15立方米/小時，最大涌水量78.74立方米/小時。

事故發生地點在+3690綜放工作面，為301采區東翼第一分層采煤工作面，位于露天采坑下部，采用水平分層綜合機械化放頂煤采煤工藝，工作面走向長525.2米，煤層分層厚度18米，采高2.5米，放煤高度15.5米。2021年2月20日開始回采，至6月29日工作面開始出現片幫冒頂、頂煤垮落、支架無法正常推進等事故征兆。2021年8月2日，該礦因封堵瓦斯傳感器，被責令停產整頓。

二、事故直接原因

該礦+3690綜放工作面頂部疏防水不徹底，工作面出現異常淋水、多次發生局部片幫冒頂，甚至液壓支架被“壓死”、工作面被封堵，但該礦未采取有效措施進行治理，違章冒險繼續進行清淤，強行挑頂提架作業導致頂煤抽冒，大量頂煤、渣石及水混合物呈泥石流狀迅速潰入工作面及運輸順槽，造成事故發生。

三、事故暴露出的主要問題

（一）柴達爾煤礦

1.?拒不執行監察指令。該礦拒不執行停產整頓監察指令，在有關證照被暫扣的情況下，仍違法違規組織采掘作業。

2.?技術管理薄弱。未按規定對放頂煤采煤方法進行可行性論證，對放頂煤開采后直接波及露天采坑底部的安全風險性認識不足。工作面支架選型不合理，支架支護強度不足，且未制定支架初撐力、前后立柱均衡性等支架工況管理措施，未安裝有效的礦壓監測系統，也未記錄相關數據。

3.?風險隱患排查治理不深入。對地面露天采坑安全隱患治理不徹底，對煤層抽冒導通上部露天礦坑的重大風險研判不精準，在工作面頂煤多次冒落以及長期淋水、工作面支架被壓死等潰砂潰泥征兆情況下，未制定有效的安全技術措施。

4.安全管理混亂。采掘隊伍和人員未納入礦統一管理，盲目調動外礦隊伍采用高壓水槍沖刷架前和架頂煤矸、強行提架，隨意壓減新工人安全培訓時間，實際生產負責人不下井帶班，部分工人下井未佩戴人員位置監測卡，安排未簽訂勞動合同的工人入井工作。

（二）西海煤炭公司

對柴達爾煤礦安全生產疏于管理，組織召開的現場專題會議沒有立即停止+3690綜放工作面生產、維修作業，致使重大風險未得到有效管控。該公司副總經理兼總工程師與柴達爾煤礦礦長擅自協商決定，違規冒險組織外礦隊伍入井提架清淤作業。

（三）青海省汽車運輸集團

西海煤炭公司混改后，通過簽定《股權合作協議書》將該公司全部經營管理權授權給風險責任經營方；雖任命了西海煤炭公司黨委書記，但黨的領導弱化，對生產安全和經營管理的領導缺失；對西海煤炭公司管理層只任命不管理、不監督；對柴達爾煤礦及西海煤炭公司存在的各類安全風險隱患，未研究采取有效措施跟蹤整改。

（四）地方黨委政府及相關部門

海北州委州政府統籌協調各部門支持安全生產工作、加強安全生產監管部門領導班子和干部隊伍建設不力，對煤礦安全監管工作疏于管理；剛察縣委、縣政府對縣域內煤礦企業安全生產監督管理要求不嚴，對安全生產監管部門領導班子建設、干部隊伍建設重視不夠；海北州應急局駐礦盯守、安全巡查責任落實不嚴格，對上級監管部門監督檢查發現的問題督促企業整改落實、跟蹤問效不到位；剛察縣應急局對柴達爾煤礦開展安全生產監督檢查工作不扎實、不深入、不細致，在柴達爾煤礦被責令停產整頓后，組織安全檢查時未發現該礦違規生產。

四、事故調查處理情況

本次事故共對30名責任人員進行追責問責，其中：西海煤炭公司副總經理兼總工程師、柴達爾煤礦礦長、實際生產負責人、總工程師等4人已被公安機關采取強制措施；對柴達爾煤礦、西海煤炭公司、青運集團等單位17名責任人員分別給予罰款、解除勞動合同、黨政紀處分、組織處理等處理意見，其中對青運集團黨委書記兼董事長給予黨內嚴重警告、政務記大過和免職處理，對西海煤炭公司董事長給予撤職、納入聯合懲戒對象和安全生產不良記錄“黑名單”管理，對法定代表人兼總經理和黨委書記給予撤銷黨內職務及政務撤職；對海北州政府分管領導、剛察縣委縣政府主要領導及分管領導、海北州應急管理局主要領導等9名公職人員給予黨紀政務處分和組織處理。

對柴達爾煤礦罰款500萬元；責令青運集團黨委向省國資委黨委作出深刻檢查，并由省國資委黨委通報批評；對西海煤炭公司和柴達爾煤礦存在的勞動用工不規范等違法行為，分別由勞動行政管理部門、社會保險行政部門依法依規查處；責令剛察縣應急局黨委、海北州應急局黨委分別向剛察縣委、海北州委作出深刻檢查，并由海北州委通報批評；責令剛察縣委、縣政府和海北州委、州政府分別向海北州委、青海省委作出深刻檢查。